原題：我省已建成120家省級(jí)基層慢病篩防中心

以“全周期、精準(zhǔn)化”破“多頭跑、流程繁”

南京市建鄴區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等6家單位，近日通過2025年度省級(jí)基層慢病篩防中心驗(yàn)收。江蘇省已連續(xù)兩年將“新增50個(gè)基層慢病篩防中心”納入省政府民生實(shí)事。記者了解到，目前江蘇已建成120家省級(jí)基層慢病篩防中心。

為解決慢病患者“多頭跑、流程繁”的就醫(yī)痛點(diǎn)，江蘇各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷創(chuàng)新慢病管理模式，通過打破科室壁壘、構(gòu)建聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化服務(wù)鏈條，為患者提供更適配的服務(wù)，推動(dòng)慢病管理從“碎片化”“粗放化”向“全周期”“精準(zhǔn)化”轉(zhuǎn)變。

慢病管理告別“多頭跑”

“今天血糖有點(diǎn)高，怎么辦？”11日下午，省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理中心后臺(tái)，管理師顧玉華收到患者曹女士的咨詢，由于她是神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)出身，便立即轉(zhuǎn)請(qǐng)擅長(zhǎng)糖尿病管理的同事王娟跟進(jìn)反饋。

隨時(shí)調(diào)動(dòng)多科資源，提供個(gè)性化服務(wù)，是省中醫(yī)院成立慢病管理中心的初衷之一。該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室副主任孫赟介紹，傳統(tǒng)慢病管理以科室為單位，患者常常要在不同科室就診，缺乏統(tǒng)一管理?！奥』颊咝枰牟皇且淮涡栽\療，而是覆蓋‘防、篩、診、治、管、康’全周期服務(wù)?！睂O赟表示，不同慢病患者需求也有不同，決定了慢病管理必須精準(zhǔn)化、個(gè)性化。

今年9月，省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理中心正式組建，從內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科等慢病患者集中的科室抽調(diào)護(hù)理骨干，同步打造管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者集中管理。

這樣的集中服務(wù)模式，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣落地見效?！耙郧翱床巧蠘窍屡?，掛號(hào)、檢查、取藥要換好幾個(gè)窗口，現(xiàn)在一層樓就能全搞定！”南京市雨花臺(tái)區(qū)板橋街道居民林爺爺患“三高”多年，如今每月定期到板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病篩防中心隨診。談起這里的服務(wù)，他豎起了大拇指。

去年，板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式籌建基層慢病篩防中心，并于近日通過省級(jí)驗(yàn)收。記者在現(xiàn)場(chǎng)看到，這里的候診區(qū)、患教區(qū)、并發(fā)癥篩查室、慢病門診等功能區(qū)域布局清晰。“通過整合服務(wù)流程，引入信息化管理系統(tǒng)，居民單次慢病管理服務(wù)平均時(shí)長(zhǎng)從半天壓縮至1小時(shí)內(nèi)?！甭『Y防中心負(fù)責(zé)人顧孝華介紹，全程不出一個(gè)區(qū)域、不走回頭路，實(shí)現(xiàn)服務(wù)“一站搞定”。

分級(jí)診療上下聯(lián)動(dòng)讓服務(wù)更精準(zhǔn)

“要不是村衛(wèi)生室有心電圖機(jī)，我現(xiàn)在還不知道自己有心臟病。”從泰州人民醫(yī)院出院時(shí)，高港區(qū)白馬鎮(zhèn)居民鄭阿姨慶幸地說。這場(chǎng)被及時(shí)化解的健康危機(jī)，正是“協(xié)同創(chuàng)新先行試驗(yàn)區(qū)（江蘇泰州方案）”項(xiàng)目建設(shè)成果的縮影。

在泰州，一張覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村的智慧慢病防治網(wǎng)已悄然織就。

為確?；鶎臃?wù)“有質(zhì)量、能落地”，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)開展基層慢病管理培訓(xùn)，并對(duì)衛(wèi)生室平臺(tái)設(shè)備進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)操作培訓(xùn)。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的區(qū)域心電審核平臺(tái)，日均集中審閱心電圖50份以上，異常案例能在最短時(shí)間內(nèi)得到專家確診。

“我們已與上級(jí)醫(yī)院建立緊密協(xié)同聯(lián)動(dòng)?！卑鍢蛏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任鐘信斌介紹，該中心與雨花醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等多家上級(jí)醫(yī)院建立綠色雙向轉(zhuǎn)診通道，在專家號(hào)源、住院床位和預(yù)約檢查等方面預(yù)留充足資源，優(yōu)先保障慢病患者轉(zhuǎn)診需要。同時(shí)，還邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家加入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提升中心慢病篩防水平。

在孫赟看來，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理，絕不是簡(jiǎn)單的競(jìng)爭(zhēng)或重復(fù)，而是分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、錯(cuò)位發(fā)展的關(guān)系。大型三甲醫(yī)院的目的不在于管理所有慢病患者，而要聚焦病情控制不佳、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、多病共存且治療矛盾的復(fù)雜型、難治型慢病患者。

“我們最希望成為區(qū)域‘技術(shù)高地’和‘能力中心’?！睂O赟說，省中醫(yī)院的目標(biāo)是打造一個(gè)可復(fù)制的“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”慢病管理新模式，這個(gè)模式包含了標(biāo)準(zhǔn)路徑、技術(shù)平臺(tái)、管理工具和協(xié)作機(jī)制，最終通過醫(yī)聯(lián)體賦能給基層，提升整個(gè)區(qū)域的慢病防治水平，從而實(shí)現(xiàn)與基層的協(xié)同共贏，而非替代。

數(shù)字化技術(shù)加持讓管理更高效

在板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其慢病篩防信息管理系統(tǒng)與區(qū)級(jí)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，中心利用該系統(tǒng)對(duì)高危人群實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)患者健康數(shù)據(jù)進(jìn)行全周期追蹤與動(dòng)態(tài)分析，將篩查、隨訪、干預(yù)信息實(shí)時(shí)回傳至區(qū)級(jí)慢病管理平臺(tái)，確保“每名患者可追蹤、每條數(shù)據(jù)可驗(yàn)證”。醫(yī)生還能實(shí)時(shí)調(diào)取患者歷史就診記錄，系統(tǒng)自動(dòng)捕獲血壓血糖異常、隨訪超期等風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，并即時(shí)生成個(gè)性化隨訪計(jì)劃和檢驗(yàn)檢查安排。此外，系統(tǒng)還支持一鍵生成多維報(bào)表，為醫(yī)生提供全面的患者健康管理信息。

依托“協(xié)同創(chuàng)新先行試驗(yàn)區(qū)（江蘇泰州方案）”項(xiàng)目，泰州在省內(nèi)率先開展基層65歲以上老年人全流程無紙化體檢工作，所有體檢數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳管理平臺(tái)。同時(shí)，借助數(shù)字化平臺(tái)、可穿戴設(shè)備、智能終端等手段，居民居家即可自我監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)上傳與智能分析。

考慮到患者多為中老年人，省中醫(yī)院的管理系統(tǒng)搭載視覺大模型，患者只需發(fā)布自己的慢病數(shù)據(jù)照片，系統(tǒng)即可自動(dòng)識(shí)別數(shù)據(jù)錄入，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，會(huì)在系統(tǒng)中形成預(yù)警信息。孫赟解釋說，慢病管理師與患者的每一次互動(dòng)，都在產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化、貼有醫(yī)學(xué)標(biāo)簽的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)，正是醫(yī)院即將上線的醫(yī)療垂直領(lǐng)域大模型最寶貴的“燃料”。該院正與多家科技公司合作，打造垂直模型，后續(xù)這個(gè)模型將嵌入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中?；颊咭坏┨釂?，大模型可充分調(diào)用患者院內(nèi)就診、用藥信息，進(jìn)行綜合研判和精準(zhǔn)解讀，將醫(yī)護(hù)人員從繁瑣重復(fù)的工作中解放出來。

“這并不是慢病管理的終點(diǎn)?！睂O赟說，依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中復(fù)診、藥品配送等諸多功能，AI上線后，將打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)內(nèi)所有服務(wù)。當(dāng)AI識(shí)別到患者需要復(fù)診時(shí)，可智能推薦并一鍵預(yù)約醫(yī)生；需要藥品時(shí)，可聯(lián)動(dòng)處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)建議續(xù)方并配送，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)測(cè)—預(yù)警—咨詢—診療—配送”自動(dòng)化閉環(huán)。

各地探索出的慢病管理模式，正持續(xù)賦能區(qū)域醫(yī)療，讓健康守護(hù)更有溫度、更見實(shí)效。（王甜 蔣明睿）

來源：新華日?qǐng)?bào)

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